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医生自由执业往往受体制瓶颈的限制

信息来源:美高梅集团 阅读 (873) 2013-08-13

    美高梅集团:医生自由执业往往受体制瓶颈的限制。“2013年,我将离开体制执业,为中国善良优秀的医生们寻找一条新路。”
  现状:“看病难”呼唤医生自由执业
  医生自由执业,就是获得执业资格的医生可以自主选择执业方式和执业机构,有选择“个体行医、合伙行医或者受聘于医院行医”的自由。而不像现在,公立医院是事业单位,公立医院的医生是“单位人”,要想自由流动,必须经过医院同意。世界上大部分国家都实行医生自由执业,医生依靠自己的医疗技术和服务质量,获得相应的报酬,没有红包、回扣,没有过度医疗、大药方……
  中国早期医生也可以自由执业,只是到了后来才被收编到公立医院。张强医生认为,收编到公立医院的做法在特定时期起了相当大的作用。但是随着老百姓医疗需求多元化,它便很难满足社会的医疗需求,一个突出表现就是公立医院的公益性越来越模糊,造成了有人感觉“看病贵”,有人花钱却买不到需要的医疗服务。而且受制于公立医院的体制之困,医生的医疗价值得不到充分体现,医患纠纷也越来越多。而一旦医生自由执业,参与市场竞争,不但可以帮助医生提高医术竞争力,还可以让医生更加注重自己的品牌服务,而不敢乱开大药方、搞过度医疗。因而,恢复医生自由执业应该是医改的一个大方向。
  中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,医生和律师一样,都是靠专业知识和经验积累吃饭,只要通过政府或者一些社会组织比如行业协会的统一考试,获得了执业资格,就应该成为自由执业人。实行自由执业,形成规范透明的医生服务价格决定机制,让医生获得与劳动相等的报酬,也就避免了收红包的现象。医改需要解决的一个问题就是医疗服务定价机制,只要医疗服务价格涨了,医生开方量必然会减少,也可以挤压药品的回扣和返利空间。同时,医生服务价值得到了体现,就会释放更大的医疗生产力,从而增加医疗供给,解决“看病难”问题。某种意义上说,衡量医改是否成功的一个重要标志就是看医生是否实现了自由执业。
  困境:体制“瓶颈”限制医生自由执业
  2009年,卫生部专门发文要求试点医生多点执业。这打破了《执业医师法》“一个医生只能在一个注册医疗机构行医”的规定,被认为是破除公立医院垄断、调动医生积极性、医疗服务合理定价的关键举措。
  朱恒鹏认为,多点执业只能算一个过渡性说法,最终的制度安排应该是自由执业。就目前而言,医生要实现多点执业,一般要通过医生个人申请、所在医院同意、卫生局登记注册3个步骤。在公立医院,需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力,没有哪个院长愿意把优质资源无偿送到其他医院。况且,医生在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算,申请多点执业相当于公开宣布自己“有二心”,用身份保障换执业自由,多数医生不敢冒这个险。
  广东省卫生厅副厅长廖新波认为多点执业是医改提出的一个方向,但在试点中遇到了体制“瓶颈”,具体表现在:其一,多点执业只限于“具有中级以上医学专业技术职务任职资格”,并且还要“第一执业地点同意其多点执业”,限制过多;其二,公立医院的体制一定程度上阻碍多点执业。公立医院的事业单位编制根本不允许其医生到其他地方“走穴”,而且让医生抛弃编制,也很不现实。因而,在廖新波看来,“张强现象”是对现有医疗制度的一种挑战,是“凤凰涅槃”,但能否重生还有待观察。
  出路:赋予医生自由执业合法性
  张强在微博中称,“离开体制,意味着放弃事业单位的编制,经受传统偏见带来的市场和行业挑战。但这一切都会值得,因为于国、于民、于医,都是一条必经之路。于我,则是重新探索自我之旅。”张强的个人探索能否为中国医生的自由执业探路?现在看来还有很长一段路要走。
  医改虽然提出了多点执业的探索,以缓解“看病难”,然而3年过去,多点执业在各地普遍遇冷,不少省份申请人数不足百人,在一些城市甚至出现“零申请”。
  针对如何推进多点执业,如何由多点执业向自由执业过渡等问题,廖新波认为,首先应修订现在的《执业医师法》,赋予医生自由执业的合法性。没有法律的支持,现在的多点执业就不可持续,更谈不上自由执业。其次要厘清医改中政府和市场的界限,让市场的归市场,政府的归政府。政府所要做的就是提供基本公共医疗服务,其他的如自由执业可以交给市场。
  朱恒鹏认为,公立医院的改制是实现自由执业的前提,像眼下80%的医院是公立医院,90%的医生在公立医院,很难实现自由执业。具体做法可借鉴国企改革的经验,老人老办法,新人新办法,即继续给离退休的医师按照现行制度发放退休金,现在在岗的医生保留国有事业编制身份及相应待遇,从此取消公立医院的国有事业编制,新人全部采用合同制,和医院签订劳动契约关系。
  然而,张强医生则认为,医院的性质不需要改变,但在人事管理上必须进行改革,最起码在管理理念上要允许医生多点执业。同时让医生参与到医改中,争取自己的话事权。
  观察眼
  自由执业是把双刃剑
  医改要改的也是当前这种“以药养医”的不合理定价体系,既然想让医生的价值通过医疗服务价格来体现,而不是通过开大药方、过度治疗、收红包来体现,那么就当允许医生自由执业。
  这倒让人想起了上个世纪的“赤脚医生”,他们倒更像自由执业者。不过当时社会还处于“熟人社会”,医患关系十分和谐。可是眼下不断发生的医患冲突早已让医患关系处于失信状态。因而,在这样的现实环境下来讨论医生的自由执业,似乎有点过于理想化。一个最简单不过的问题,医生成为自由执业者,那么就必须要有严格的监管配套来保障患者的利益,可是现下的监管机构显然很难令人放心。
  即便是在美国等发达国家,医生成为自由职业者也是有前提的:首先,有严格的住院医师培养制度和规范化的护士培训,大小医院的管理水平差异也不大,所以医生自由行医风险不大;其次,他们的民营医院发育很充分,与公立医院形成强有力的竞争关系;此外,他们的社会保障体系相当完善,医生不用担心失业风险……
  因而,自由执业也是双刃剑,配套制度不完善、市场竞争不充分只会加剧医患冲突。但医生自由执业应是大方向所在,让医生“自由”的核心是要解除公立医院对医生劳动力的垄断,通过市场使医生的价值得到体现。这要强化公立医院的公益性;二是给民营医院平等的机会和更大的空间,在职称评审、资格认定上与公立医院一视同仁;三是实行“严进宽出”的医师执业考核关,从源头上杜绝“江湖郎中”的勾当。
 
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